button
   
 
pomniejsz powiększ
 

 
drukuj Stworz PDF

2010-02-21 20:04:17

Wnioski i załączniki do pobrania (świadczenia rodzinne, świadczenia z funduszu alimentacyjnego)


1. Wniosek o ustalenie prawa do ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO - załącznik 1


Obowiązkowe załączniki do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego:

a) oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30r i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r., poz. 361, z późn. zm.) (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1a

b) oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1b

c) W przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić formularz (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1c oraz pouczenie dot. informowania o zmianach ww sytuacji rodziny mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych/ świadczenia wychowawczego - oświadczenie Wnioskodawcy. - załącznik nr 1k

 

Pozostałe oświadczenia w zależności od sytuacji rodziny:

d) zaświadczenie / oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły - załącznik nr 1d

e) zaświadczenie / oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej - załącznik nr 1e

f) oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - załącznik nr 1f

g) oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego - załącznik nr 1g

h) oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym - załącznik nr 1h

i)  oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania - załącznik nr 1i

j) oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania - załącznik nr 1j



2. Wniosek o ustalenie prawa do ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO - załącznik 2



3. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO - załącznik nr 3


Obowiązkowe załączniki do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego:

a) oświadczenie do ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - załącznik 3a

b) oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia społecznego/zdrowotnego - załącznik 3b

c) oświadczenie o zgłoszeniu członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego (wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b

Pozostałe oświadczenia w zależności od sytuacji rodziny:

d) oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym - załącznik nr 1h


4. Wniosek o ustalenie prawa do JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA ("BECIKOWE") - załącznik 4


Załączniki do wniosku o przyznanie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka ("becikowe"):

a) wzór zaświadczenia lekarskiego - załącznik 4a

b) oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r., poz. 361, z późn. zm.) (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1a

c) oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1b


5. Wniosek o przyznanie JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA ("GMINNE BECIKOWE") - załącznik nr 5


Załączniki do wniosku o przyznanie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka ("gminne becikowe"):

a) oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r., poz. 361, z późn. zm.) (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1a

b) oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1b



6. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO - załącznik 6


Obowiązkowe załączniki do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

a) oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 6a

b) oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 6b

 

Pozostałe oświadczenia w zależności od sytuacji rodziny:


c) wniosek o podjęcie działań wobec dłużnika alimentacyjnego - załącznik 6c

d) zaświadczenie / oświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej do szkoły lub szkoły wyższej - załącznik nr 6d

e) oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - załącznik nr 6e

f) oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów - załącznik nr 6f


7. Druk podania o wydanie zaświadczenia - załącznik 7


8. Druk dotyczący FORMY PŁATNOŚCI - załącznik 8


9. Wniosek o ustalenie prawa do SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO - załącznik nr 9

Obowiązkowe załączniki do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego:

a) oświadczenie niezbędne do ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - załącznik nr 9a

b) oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia społecznego/zdrowotnego - załącznik nr 3b

c) oświadczenie o zgłoszeniu członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego (wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b

d) oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik nr 1a

e) oświadczenie członka rodziny rozliczającego sie na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1b

Pozostałe oświadczenia w zalezności od sytuacji rodziny:

f) oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym - załącznik nr 1h

10. Wniosek o ZASIŁEK DLA OPIEKUNA - załącznik 10

a) oświadczenie do zgłoszenia wnioskodawcy do ubezpieczenia zdrowotnego/społecznego - załącznik 3b

b) oświadczenie do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny (należy wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b

11. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO - załącznik nr 11

12. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - załącznik nr 12

 

 

 

Załączniki

Komentarz Typ Nazwa Data Dodał
zał. 1b oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres załącznik ORSR.doc 2012-01-03 08:23:09 Buława Elzbieta
zał. 6b oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres św załącznik ORFA.doc 2012-01-03 08:47:04 Buława Elzbieta
zał. 6c wniosek o podjęcie działań wobec dłużnika alimentacyjnego załącznik WDA[1].doc 2012-01-03 08:47:42 Buława Elzbieta
zał. 8 Druk dotyczący formy płatności załącznik RB.doc 2012-01-03 08:48:36 Buława Elzbieta
zał. 4a wzór zaświadczenia lekarskiego załącznik ZJZ.doc 2012-01-03 08:53:38 Buława Elzbieta
zał. 10b oświadczenie do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny załącznik UBCZRZO.doc 2014-05-15 09:21:14 Buława Elzbieta
zał. 9a oświadczenie do ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego załącznik OSZO.doc 2014-10-14 12:34:31 Buława Elzbieta
zał. 10 Wniosek o zasiłek dla opiekuna załącznik wniosek zo-1.doc 2015-05-27 14:00:05 Wojdag Justyna
zał. 3b oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia społecznego/zdrowotnego załącznik UBSZO.doc 2015-11-05 11:51:42 Buława Elzbieta
zał. 3a oświadczenie niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego załącznik OSP.doc 2016-01-04 09:13:36 Buława Elzbieta
zał. 1a oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych załącznik ONSR.doc 2016-01-04 09:18:39 Buława Elzbieta
zał 6a oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu załącznik ONFA.doc 2016-01-04 09:21:02 Buława Elzbieta
zał. 9a oświadczenie niezbędne do ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego załącznik OSZO.doc 2016-01-04 09:41:14 Buława Elzbieta
zał. 1d zaświadczenie/oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły załącznik szkoła.doc 2016-01-04 12:49:48 Buława Elzbieta
zał. 1e zaświadczenie/oświadczenie o uszczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej załącznik szkoła wyższa.doc 2016-01-04 12:50:35 Buława Elzbieta
zał. 1f oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych załącznik GR.doc 2016-01-04 12:54:01 Buława Elzbieta
zał. 1g oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy załącznik UW.doc 2016-01-04 12:54:53 Buława Elzbieta
zał. 1h oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki załącznik całodobowa placówka.doc 2016-01-04 13:03:05 Buława Elzbieta
zał. 1i oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania załącznik SPMZ.doc 2016-01-04 13:03:43 Buława Elzbieta
zał. 1j oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania załącznik TZ.doc 2016-01-04 13:05:03 Buława Elzbieta
zał. 6e oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego załącznik GRFA.doc 2016-01-04 13:44:39 Buława Elzbieta
zał. 6d zaświadczenie/oświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej do szkoły lub szkoły wyższej załącznik szkoła FA.doc 2016-01-04 13:45:28 Buława Elzbieta
zał. 6f oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów załącznik OBFA.doc 2016-01-04 13:46:00 Buława Elzbieta
zał. 1c formularz (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa do wypłaty świadczeń rodzinnych załącznik ROPS.doc 2016-04-15 09:14:35 Buława Elzbieta
zał. 7 Druk podania o wydanie zaświadczenia załącznik ZAS (2).doc 2016-04-25 09:11:09 Buława Elzbieta
zał. 1 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego załącznik ZR.doc 2016-11-18 13:06:37 Buława Elzbieta
zał. 2 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego załącznik ZP.doc 2016-11-18 13:09:36 Buława Elzbieta
zał. 3 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego załącznik SP.doc 2016-11-18 13:10:12 Buława Elzbieta
zał. 4 Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka załącznik JZ.doc 2016-11-18 13:11:05 Buława Elzbieta
zał. 6 Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego załącznik FA.doc 2016-11-18 13:12:14 Buława Elzbieta
zał. 9 Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego załącznik SZO.doc 2016-11-18 13:14:10 Buława Elzbieta
zał. 5 Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka ("gminne becikowe") załącznik GM2012.doc 2016-11-18 13:17:42 Buława Elzbieta
zał. 11 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego załącznik SR.doc 2016-11-18 13:18:39 Buława Elzbieta
zał. 1k - Formularz "Pouczenie dot. informowania o zmianach w sytuacji rodziny majacych wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych/ świadczenia wychowawczego - oświadczenie Wnioskodawcy" załącznik Pouczenie do formularza ROPS.pdf 2016-11-29 14:50:51 Wojdag Justyna
zał. 12 Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie r załącznik JŚ.doc 2017-01-02 12:15:30 Buława Elzbieta

Informacje o artykule

Podmiot publikujący:
Osoba odpowiedzialna:
Osoba publikująca: Marcin Jacek Kownacki
Data wytworzenia:
Data publikacji: 21.02.2010 20:04
Data aktualizacji: 02.01.2017 12:19
Liczba wyświetleń: 28496

Artykuły archiwalne

Lp. Tytuł Data modyfikacji Zredagował
1 Wnioski i załączniki do pobrania (świadczenia rodzinne, świadczenia z funduszu alimentacyjnego) 01.12.2016 12:32 Justyna Wojdag
2 Wnioski i załączniki do pobrania (świadczenia rodzinne, świadczenia z funduszu alimentacyjnego) 18.11.2016 13:23 Elzbieta Buława
3 Wnioski i załączniki do pobrania (świadczenia rodzinne, świadczenia z funduszu alimentacyjnego) 18.11.2016 13:07 Elzbieta Buława
4 Wnioski i załączniki do pobrania (świadczenia rodzinne, świadczenia z funduszu alimentacyjnego) 25.04.2016 11:29 Elzbieta Buława
5 Wnioski i załączniki do pobrania 25.04.2016 09:12 Elzbieta Buława
6 Wnioski i załączniki do pobrania 15.04.2016 09:17 Elzbieta Buława
7 Wnioski i załączniki do pobrania 15.04.2016 09:05 Elzbieta Buława
8 Wnioski i załączniki do pobrania 23.02.2016 09:45 Elzbieta Buława
9 Wnioski i załączniki do pobrania 23.02.2016 09:44 Elzbieta Buława
10 Wnioski i załączniki do pobrania 23.02.2016 09:42 Elzbieta Buława
11 Wnioski i załączniki do pobrania 04.01.2016 13:47 Elzbieta Buława
12 Wnioski i załączniki do pobrania 04.01.2016 13:42 Elzbieta Buława
13 Wnioski i załączniki do pobrania 04.01.2016 13:32 Elzbieta Buława
14 Wnioski i załączniki do pobrania 04.01.2016 13:22 Elzbieta Buława
15 Wnioski i załączniki do pobrania 04.01.2016 12:05 Elzbieta Buława
16 Wnioski i załączniki do pobrania 04.01.2016 12:03 Elzbieta Buława
17 Wnioski i załączniki do pobrania 04.01.2016 12:01 Elzbieta Buława
18 Wnioski i załączniki do pobrania 04.01.2016 11:41 Elzbieta Buława
19 Wnioski i załączniki do pobrania 04.01.2016 11:34 Elzbieta Buława
20 Wnioski i załączniki do pobrania 04.01.2016 11:33 Elzbieta Buława