2010-02-21 20:04:17
Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Wnioski na nowy okres zasiłkowy/świadczeniowy 2021/2022 o ustalenie prawa do:
- zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
- świadczeń z funduszu alimentacyjnego
- specjalnego zasiłku opiekuńczego
można składać:
- od 1 lipca 2021 r. – drogą elektroniczną za pośrednictwem portalu Emp@tia – mrpips.gov.pl
- od 1 sierpnia 2021 r. - w wersji papierowej
WAŻNE!
Wnioski zawierają szczegółowe pouczenia oraz informacje dotyczące jego wypełnienia.
Wnioski należy uważnie przeczytać i stosować się do wskazówek w nim zawartych.
WNIOSKI DO POBRANIA:
1. Wniosek o ustalenie prawa do ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO -
JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR
Załączniki do wniosku:
a) załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - załącznik nr SR-1Z (załącznik należy wypełnić w przypadku gdy liczba dzieci na które wnioskujesz przekracza liczbę 4)
b) oświadczenie o DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU - załącznik nr ZSR-05
JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE - PRZYKŁADOWY WZÓR -
c) oświadczenie o WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE - załącznik nr ZSR-06 (UWAGA! oświadczenie dotyczy tylko osób, które maja opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)
d) oświadczenie o WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO - załącznik nr ZSR-07 (
e) oświadczenie o TERMINIE I OKRESIE na jaki został udzielony URLOP WYCHOWAWCZY - załącznik nr ZSR-08
f) oświadczenie o NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym - załącznik nr ZSR-10
g) oświadczenie POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA - załącznik nr ZSR-12
h) w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1c
- gdy członek rodziny przebywa na terenie Wielkiej Brytanii należy wypełnić również oświadczenie o pobieraniu dodatkowych świadczeń w Wielkiej Brytanii- załącznik 13
- gdy członek rodziny przebywa na terenie Holandii należy wypełnić również oświadczenie
o pobieraniu dodatkowych świadczeń w Holandii - załącznik 14
i) wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym) - załącznik nr 9
2. Wniosek o ustalenie prawa do SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO -
JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR -
Załączniki do wniosku:
a) załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - załącznik nr SR-4Z (załącznik należy wypełnić w przypadku gdy w skład rodziny przekracza liczbę 6)
b) OŚWIADCZENIE osoby ubiegającej się czy było wnoszone lub nie było wnoszone odwołanie
od orzeczenia o niepełnoprawności lub stopniu niepełnosprawności - załącznik 1a
c) oświadczenie NIEZBĘDNE do ustalenia prawa do SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO - załącznik nr 9a
d) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA WNIOSKODAWCY DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO/ZDROWOTNEGO - załącznik nr 3b
e) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA CZŁONKÓW RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b
f) oświadczenie o DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU - załącznik nr ZSR-05
JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE - PRZYKŁADOWY WZÓR -
g) oświadczenie o WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE - załącznik nr ZSR-06 (UWAGA! oświadczenie dotyczy tylko osób, które maja opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)
h) oświadczenie o WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO - załącznik nr ZSR-07
i) oświadczenie o NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym - załącznik nr ZSR-10
j) w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1c
k) wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym) - załącznik nr 9
3. Wniosek o ustalenie prawa do JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA ("BECIKOWE")
JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR
Załączniki do wniosku:
a) załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka - załącznik nr SR-2Z (załącznik należy wypełnić w przypadku gdy liczba dzieci na które wnioskujesz przekracza liczbę 4)
b) wzór zaświadczenia lekarskiego - załącznik 4a
c) oświadczenie o DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU - załącznik nr ZSR-05
JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE - PRZYKŁADOWY WZÓR
d) oświadczenie o WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE - załącznik nr ZSR-06 (UWAGA! oświadczenie dotyczy tylko osób, które maja opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)
e) oświadczenie o WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO - załącznik nr ZSR-07
f) wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym) - załącznik nr 9
4. Wniosek o przyznanie JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA ("GMINNE BECIKOWE")
JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR
Załączniki do wniosku:
a) wzór zaświadczenia lekarskiego - załącznik 4a
b) oświadczenie o DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU - załącznik nr ZSR-05
JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE - PRZYKŁADOWY WZÓR
c) oświadczenie o WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE - załącznik nr ZSR-06 (UWAGA! oświadczenie dotyczy tylko osób, które maja opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)
d) oświadczenie o WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO - załącznik nr ZSR-07
e) wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym)
WNIOSKI DO POBRANIA - na okres świadczeniowy od 1 października do 30 września następnego roku kalendarzowego
1. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
JAK WYPEŁNIC WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR
Załączniki do wniosku:
a) załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego - załącznik nr FA-1Z (załącznik należy wypełnić w przypadku gdy liczba osób uprawnionych, na które wnioskujesz przekracza liczbę 4)
b) oświadczenie o DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU - załącznik nr ZFA-03
JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE - PRZYKŁADOWY WZÓR
c) oświadczenie o WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE - załącznik nr ZFA-04 (UWAGA! oświadczenie dotyczy tylko osób, które maja opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)
d) oświadczenie o WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO - załącznik nr ZFA-05
e) oświadczenie o BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW - załącznik nr ZFA-06
f) oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny - załącznik nr ZFA
i) wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym) - załącznik nr 9
WNIOSKI DO POBRANIA - świadczenia przyznawane bez względu na okres zasiłkowy/świadczeniowy
1. Wniosek o ustalenie prawa do ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO- załącznik SR3
JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR
Załączniki do wniosku:
a) OŚWIADCZENIE osoby ubiegającej się czy było wnoszone lub nie było wnoszone odwołanie
od orzeczenia o niepełnoprawności lub stopniu niepełnosprawności - załącznik 1a
b) w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1c
2. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO - załącznik nr SR5
JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR
Załączniki do wniosku:
a) OŚWIADCZENIE osoby ubiegającej się czy było wnoszone lub nie było wnoszone odwołanie od orzeczenia o niepełnoprawności lub stopniu niepełnosprawności - załącznik 1a
b) oświadczenie NIEZBĘDNE do ustalenia prawa do ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO - załącznik 3a
c) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA WNIOSKODAWCY DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO/ZDROWOTNEGO - załącznik nr 3b
d) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA CZŁONKÓW RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b
e) oświadczenie o NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym - załącznik nr ZSR10
f) w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1
3. Wniosek o ZASIŁEK DLA OPIEKUNA
JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR
a) OŚWIADCZENIE osoby ubiegającej się czy było wnoszone lub nie było wnoszone odwołanie
od orzeczenia o niepełnoprawności lub stopniu niepełnosprawności - załącznik 1a
b) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA WNIOSKODAWCY DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO/ZDROWOTNEGO - załącznik 3b
c) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA CZŁONKÓW RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (należy wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b
4. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO - załącznik nr SR-7
JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR
w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1
JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR
w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1
POZOSTAŁE DRUKI DO POBRANIA
1. Druk podania o wydanie zaświadczenia - załącznik 7
2. Druk dotyczący FORMY PŁATNOŚCI - załącznik 8
3. Wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym) - załącznik 9
WNIOSKI I ZAŁACZNIKI W WERSJI HYBRYDOWEJ (w języku polskim i ukraińskim - wnioski i załączniki pomocnicze)
Wnioski i załaczniki do wniosków o świadczenia rodzinne powinny być sporządzone w języku polskim, w tym wypełnione w języku polskim.
1. Ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (SR-1)
2. Ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia sie dziecka (SR-2)
3. Ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (SR-3)
4. Ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (SR-4)
5. Ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego (SR-5)
6. Ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (SR-7)
7. Ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytyłu urodzenia się dziecka (Za Życiem)
8. Oświadczenie o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu (ZSR-05)
9. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny (ZSR-07)
10. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie na jaki został udzielony urlop wychowawczy (ZSR-08)
11. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania (ZSR-12)
12. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobowe utrzymanie (ZSR-10)
13. Oświadczenie wnioskodawcy będącego opiekunem tymczasowym (OSR-02)
14. Oświadczenie wnioskodawcy o nieprzebywaniu małżonka lub drugiego rodzica na terytorium RP (OSR-01)
Informacje o artykule
| Podmiot publikujący: | |
|---|---|
| Osoba odpowiedzialna: | |
| Osoba publikująca: | Marcin Jacek Kownacki |
| Data wytworzenia: | |
| Data publikacji: | 21.02.2010 20:04 |
| Data aktualizacji: | 05.04.2022 13:40 |
| Liczba wyświetleń: | 49840 |
