button
   
 
pomniejsz powiększ
 

 
drukuj Stworz PDF

2010-02-21 20:04:17

Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS


 WAŻNE!

Wnioski zawierają szczegółowe pouczenia oraz informacje dotyczące jego wypełnienia.

Wnioski należy uważnie przeczytać i stosować się do wskazówek w nim zawartych.

 

WNIOSKI DO POBRANIA - na okres zasiłkowy od 1 listopada do 31 października następnego roku kalendarzowego

 

1. Wniosek o ustalenie prawa do ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO - załącznik SR-1

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR - okres 2019/2020

 

Załączniki do wniosku:

a) załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - załącznik nr SR-1Z (załącznik należy wypełnić w przypadku gdy liczba dzieci na które wnioskujesz przekracza liczbę 4)

b) oświadczenie o DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU - załącznik nr ZSR-05 (oświadczenie należy dołączyć jeśli wnioskodawca lub członek rodziny osiągnął ww. dochód w 2017 r.; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE - PRZYKŁADOWY WZÓR - okres 2019/2020

c) oświadczenie o WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE - załącznik nr ZSR-06 (UWAGA! oświadczenie dotyczy tylko osób, które maja opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

d) oświadczenie o WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO - załącznik nr ZSR-07 (oświadczenie należy dołączyć jeśli wnioskodawca lub członek rodziny osiągnął ww. dochód w 2017 r.; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

e) oświadczenie o TERMINIE I OKRESIE na jaki został udzielony URLOP WYCHOWAWCZY - załącznik nr ZSR-08

f) oświadczenie o NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym - załącznik nr ZSR-10

g) oświadczenie POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA - załącznik nr ZSR-12

h) w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1c oraz POUCZENIE dot. informowania o zmianach ww sytuacji rodziny mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych/ świadczenia wychowawczego - oświadczenie Wnioskodawcy - załącznik nr 1k

i) wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym) - załącznik nr 9

 

2. Wniosek o ustalenie prawa do SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO - załącznik nr SR-4

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR - okres 2019/2020

Załączniki do wniosku:

a) załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - załącznik nr SR-4Z (załącznik należy wypełnić w przypadku gdy w skład rodziny przekracza liczbę 6)

b)  OŚWIADCZENIE osoby ubiegającej się czy było wnoszone lub nie było wnoszone odwołanie
od orzeczenia o niepełnoprawności lub stopniu niepełnosprawności - załącznik 1a

c) oświadczenie NIEZBĘDNE do ustalenia prawa do SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO - załącznik nr 9a

d) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA WNIOSKODAWCY DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO/ZDROWOTNEGO - załącznik nr 3b

e) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA CZŁONKÓW RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b

f) oświadczenie o DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU - załącznik nr ZSR-05 (oświadczenie należy dołączyć jeśli wnioskodawca lub członek rodziny osiągnął ww. dochód w 2016 r.; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE - PRZYKŁADOWY WZÓR - okres 2019/2020

g) oświadczenie o WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE - załącznik nr ZSR-06 (UWAGA! oświadczenie dotyczy tylko osób, które maja opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

h) oświadczenie o WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO - załącznik nr ZSR-07 (oświadczenie należy dołączyć jeśli wnioskodawca lub członek rodziny osiągnął ww. dochód w 2017 r.; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

i) oświadczenie o NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym - załącznik nr ZSR-10

j) w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1c oraz POUCZENIE dot. informowania o zmianach ww sytuacji rodziny mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych/ świadczenia wychowawczego - oświadczenie Wnioskodawcy - załącznik nr 1k

k) wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym) - załącznik nr 9

 

3. Wniosek o ustalenie prawa do JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA ("BECIKOWE") - załącznik SR-2

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR

Załączniki do wniosku:

a) załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka - załącznik nr SR-2Z (załącznik należy wypełnić w przypadku gdy liczba dzieci na które wnioskujesz przekracza liczbę 4)

b) wzór zaświadczenia lekarskiego - załącznik 4a

c) oświadczenie o DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU - załącznik nr ZSR-05 (oświadczenie należy dołączyć jeśli wnioskodawca lub członek rodziny osiągnął ww. dochód w 2017 r.; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE - PRZYKŁADOWY WZÓR

d) oświadczenie o WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE - załącznik nr ZSR-06 (UWAGA! oświadczenie dotyczy tylko osób, które maja opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

e) oświadczenie o WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO - załącznik nr ZSR-07 (oświadczenie należy dołączyć jeśli wnioskodawca lub członek rodziny osiągnął ww. dochód w 2017 r.; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

f) wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym) - załącznik nr 9

 

4. Wniosek o przyznanie JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA ("GMINNE BECIKOWE") - załącznik nr 5

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR

Załączniki do wniosku:

a) wzór zaświadczenia lekarskiego - załącznik 4a

b) oświadczenie o DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU - załącznik nr ZSR-05 (oświadczenie należy dołączyć jeśli wnioskodawca lub członek rodziny osiągnął ww. dochód w 2017 r.; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE - PRZYKŁADOWY WZÓR

c) oświadczenie o WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE - załącznik nr ZSR-06 (UWAGA! oświadczenie dotyczy tylko osób, które maja opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

d) oświadczenie o WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO - załącznik nr ZSR-07 (oświadczenie należy dołączyć jeśli wnioskodawca lub członek rodziny osiągnął ww. dochód w 2017 r.; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

e) wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym)

 

WNIOSKI DO POBRANIA - na okres świadczeniowy od 1 października do 30 września następnego roku kalendarzowego

1. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO - załącznik nr FA-1

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR - okres 2019/2020

Załączniki do wniosku:

a) załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego - załącznik nr FA-1Z (załącznik należy wypełnić w przypadku gdy liczba osób uprawnionych, na które wnioskujesz przekracza liczbę 4)

b) oświadczenie o DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU - załącznik nr ZFA-03 (oświadczenie należy dołączyć jeśli wnioskodawca lub członek rodziny osiągnął ww. dochód w 2017 r.; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

JAK WYPEŁNIĆ OŚWIADCZENIE - PRZYKŁADOWY WZÓR - okres 2019/2020

c) oświadczenie o WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE - załącznik nr ZFA-04 (UWAGA! oświadczenie dotyczy tylko osób, które maja opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

d) oświadczenie o WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO - załącznik nr ZFA-05 (oświadczenie należy dołączyć jeśli wnioskodawca lub członek rodziny osiągnął ww. dochód w 2017 r.; oświadczenie wypełnia i podpisuje wnioskodawca)

e) oświadczenie o BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW - załącznik nr ZFA-06

f) oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny - załącznik nr ZFA

i) wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym) - załącznik nr 9

 

WNIOSKI DO POBRANIA - świadczenia przyznawane bez względu na okres zasiłkowy/świadczeniowy


1. Wniosek o ustalenie prawa do ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO - załącznik SR3

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR

 

Załączniki do wniosku:

a) OŚWIADCZENIE osoby ubiegającej się czy było wnoszone lub nie było wnoszone odwołanie
od orzeczenia o niepełnoprawności lub stopniu niepełnosprawności - załącznik 1a

b) w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1c oraz POUCZENIE dot. informowania o zmianach ww sytuacji rodziny mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych/ świadczenia wychowawczego - oświadczenie Wnioskodawcy - załącznik nr 1k


2. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO - załącznik nr SR5

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR

Załączniki do wniosku:

a) OŚWIADCZENIE osoby ubiegającej się czy było wnoszone lub nie było wnoszone odwołanie od orzeczenia o niepełnoprawności lub stopniu niepełnosprawności - załącznik 1a

b) oświadczenie NIEZBĘDNE do ustalenia prawa do ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO - załącznik 3a

c) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA WNIOSKODAWCY DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO/ZDROWOTNEGO - załącznik nr 3b

d) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA CZŁONKÓW RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b

e) oświadczenie o NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym - załącznik nr ZSR10

f) w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1c oraz POUCZENIE dot. informowania o zmianach ww sytuacji rodziny mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych/ świadczenia wychowawczego - oświadczenie Wnioskodawcy - załącznik nr 1k



3. Wniosek o ZASIŁEK DLA OPIEKUNA - załącznik 10

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR

a) OŚWIADCZENIE osoby ubiegającej się czy było wnoszone lub nie było wnoszone odwołanie
od orzeczenia o niepełnoprawności lub stopniu niepełnosprawności - załącznik 1a

b) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA WNIOSKODAWCY DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO/ZDROWOTNEGO - załącznik 3b

c) oświadczenie DO ZGŁOSZENIA CZŁONKÓW RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (należy wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b

 

4. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO - załącznik nr SR-7

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR

w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1c oraz POUCZENIE dot. informowania o zmianach ww sytuacji rodziny mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych/ świadczenia wychowawczego - oświadczenie Wnioskodawcy - załącznik nr 1k

 

5. Wniosek o ustalenie prawa do JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - załącznik nr 12

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR 

w przypadku gdy członek rodziny przebywa za granicą należy wypełnić FORMULARZ (oświadczenie) dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - załącznik 1c oraz POUCZENIE dot. informowania o zmianach ww sytuacji rodziny mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych/ świadczenia wychowawczego - oświadczenie Wnioskodawcy - załącznik nr 1k

 

6. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZENIA DOBRY START (300 plus) - załącznik SDS-1 UWAGA! Wnioski o świadczenie dobry start będą przyjmowane w wersji tradycyjnej (papierowej) od dnia 1 sierpnia 2019 r.

JAK WYPEŁNIĆ WNIOSEK - PRZYKŁADOWY WZÓR

Załącznik do wniosku:

a) załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia dobry start - załącznik nr SDS-1Z (załącznik należy wypełnić w przypadku gdy liczba dzieci na które wnioskujesz przekracza liczbę 5)

 

POZOSTAŁE DRUKI DO POBRANIA

1. Druk podania o wydanie zaświadczenia - załącznik 7

2. Druk dotyczący FORMY PŁATNOŚCI - załącznik 8

3. Wzór zaświadczenia o dochodach (dla osób zgłaszających dochód uzyskany po roku bazowym) - załącznik 9

Informacje o artykule

Podmiot publikujący:
Osoba odpowiedzialna:
Osoba publikująca: Marcin Jacek Kownacki
Data wytworzenia:
Data publikacji: 21.02.2010 19:04
Data aktualizacji: 19.11.2019 11:58
Liczba wyświetleń: 38540

Artykuły archiwalne

Lp. Tytuł Data modyfikacji Zredagował
1 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 19.11.2019 11:50 Kamila Gajcy
2 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 19.11.2019 11:38 Kamila Gajcy
3 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 19.11.2019 11:31 Kamila Gajcy
4 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 19.11.2019 11:07 Kamila Gajcy
5 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 19.11.2019 11:01 Kamila Gajcy
6 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 19.11.2019 10:58 Kamila Gajcy
7 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 18.11.2019 11:31 Kamila Gajcy
8 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 18.11.2019 09:50 Kamila Gajcy
9 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 18.11.2019 09:26 Kamila Gajcy
10 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 18.11.2019 09:14 Kamila Gajcy
11 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 19.08.2019 12:10 Elzbieta Buława
12 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 04.06.2019 08:21 Elzbieta Buława
13 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 04.06.2019 08:18 Elzbieta Buława
14 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 03.06.2019 12:28 Elzbieta Buława
15 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 30.05.2019 08:41 Elzbieta Buława
16 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 20.02.2019 07:42 Elzbieta Buława
17 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 14.02.2019 10:14 Elzbieta Buława
18 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 14.02.2019 10:12 Elzbieta Buława
19 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 11.12.2018 12:17 Elzbieta Buława
20 Wnioski i załączniki do pobrania - ŚWIADCZENIA RODZINNE, ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO, 300 PLUS 08.11.2018 11:25 Elzbieta Buława