2010-02-21 20:04:17

Wnioski i załączniki do pobrania

1. Wniosek o ustalenie prawa do ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO - załącznik 1


Załączniki do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego:

a) oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30r i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r., poz. 361, z późn. zm.) (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1a

b) oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1b

c) oświadczenie o przebywaniu bądź nieprzebywaniu członka rodziny zagranicą - załącznik 1c

2. Wniosek o ustalenie prawa do ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO - załącznik 2



3. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO - załącznik nr 3


Załączniki do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

a) oświadczenie do ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - załącznik 3a

b) oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia społecznego/zdrowotnego - załącznik 3b

c) oświadczenie o zgłoszeniu członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego (wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b


4. Wniosek o ustalenie prawa do JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA ("BECIKOWE") - załącznik 4


Załączniki do wniosku o przyznanie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka ("becikowe"):

a) wzór zaświadczenia lekarskiego - załącznik 4a

b) oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1a

c) oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1b

d) oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (wysokość składki zdrowotnej 9%, tj. odliczona od podatku i dochodu, odprowadzona przez ubezpieczonego podatnika) - załącznik 1d

e) oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osoób fizycznych (Dz. U. z 2012 r., poz. 361, z późn. zm.) osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - załącznik 1e


5. Wniosek o przyznanie JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA ("GMINNE BECIKOWE") - załącznik nr 5


Załączniki do wniosku o przyznanie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka ("gminne becikowe"):

a) oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1a

b) oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1b


c) oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (wysokość składki zdrowotnej 9%, tj. odliczona od podatku i od dochodu, odprowadzona przez ubezpieczonego podatnika)- załącznik 1d

d) oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r., poz. 361, z późn. zm.), osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - załącznik 1e


6. Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO - załącznik 6


Załączniki do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

a) oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 6a

b) oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 6b

c) wniosek o podjęcie działań wobec dłużnika alimentacyjnego - załącznik 6c

d) oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (wysokość składki zdrowotnej 9%, tj. odliczona od podatku i od dochodu, odprowadzona przez ubezpieczonego podatnika) - załącznik 6d

e) oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - załącznik 6e


7. Druk podania o wydanie zaświadczenia - załącznik 7


8. Druk dotyczący FORMY PŁATNOŚCI - załącznik 8


9. Wniosek o ustalenie prawa do SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO - załącznik nr 9

Załączniki do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

a) oświadczenie do specjalnego zasiłku opiekuńczego - załącznik nr 9a

b) oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia społecznego/zdrowotnego - załącznik nr 3b

c) oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik nr 1a

d) oświadczenie członka rodziny rozliczającego sie na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (oświadczenie wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny) - załącznik 1b

e) oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (wysokość składki zdrowotnej 9%, tj. odliczonej od podatku i od dochodu, odprowadzona przez ubezpieczonego podatnika) - załącznik 1d

f) oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r., poz. 361, z późn. zm.), osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - załącznik 1e

g) oświadczenie o zgłoszeniu członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego (wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b

10. Wniosek o ZASIŁEK DLA OPIEKUNA - załącznik 10

a) oświadczenie do zgłoszenia wnioskodawcy do ubezpieczenia zdrowotnego/społecznego - załącznik 3b

b) oświadczenie do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny (należy wypełnić w przypadku chęci zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: dzieci, współmałżonek) - załącznik 10b

Informacje o artykule

Artykuły archiwalne